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医疗损害责任纠纷的举证责任分配与证明标准

作者:程昌平 来源:幸运5分6合官方-好运6合彩票 日期:2020-01-14 22:08

 根据《侵权责任法》的规定,医疗损害责任纠纷应当区分具体情形,分别适用以下归责原则:

 1.一般情形:过错责任原则

 《侵权责任法》第54条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”该条规定基于诊疗活动具有未知性、特异性和专业性的特点,为避免一律实行过错推定将助长保守医疗,不利于医学科学进步的弊端,规定对诊疗活动引起的纠纷,应当适用一般过错责任。医疗机构及其医务人员有过错的,医疗机构才承担赔偿责任,原则上由原告承担过错的举证责任,不再适用《民事证据规定》第4条关于举证责任倒置的规定。当然,判断医疗机构是否存在过错,为避免将举证责任和举证不能的后果简单化地归属于任何一方所可能造成的不公正,可以参考《侵权责任法》其他条文规定标准部分转移举证责任综合认定,包括第55条(医务人员的说明义务和取得患者书面同意的规定)、第57条 (一般注意义务判断标准)、第58条(推定过错)、第60条(医疗机构免责事由)。[②]例如,患者主张医疗机构未尽到《侵权责任法》第55条第1款规定的说明义务并取得患者书面同意的,由医疗机构承担已尽到相关说明义务并取得相关书面同意的举证义务,患者应就其与医疗机构之间存在诊疗关系、存在医疗损害后果、医疗机构未尽到相关说明义务与医疗损害后果之间存在关联性承担举证责任。

 2.三种特殊情形:过错推定原则

 由于医疗机构具备专业知识和技术手段,掌握相关的证据材料,具有较强的证据能力,患者则处于相对弱势地位,证明医务人员存在过错比较困难,患者往往因举证不能而无法获得相应的赔偿,为了平衡医患双方的利益,《侵权责任法》第58条规定,患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(3)伪造、篡改或者销毁病历资料。以上三种情形下,实行过错推定。这里的“推定”,属于“不可推翻的推定”,只要查明有这三种情形之一,即应认定医疗机构有过错。[③]原则上,对是否存在上述情形由患者一方证明,必要时(如患者因家庭困难无法申请鉴定导致不能完成举证)人民法院可以依职权调查取证(如委托鉴定)。

 3.医疗产品责任情形:无过错责任原则

 《侵权责任法》第59条规定了医疗产品责任:“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的,医疗机构赔偿后,有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”该条规定与第43条关于产品责任的规定一致,明确医疗产品责任具有产品责任性质,适用无过错责任原则,患者一方对产品缺陷、损害结果、因果关系承担举证责任,无须证明医疗产品的生产者、医疗机构有过错,并可以选择医疗机构和医疗产品生产者承担责任,显然更利于保护患者的利益。

 医疗产品责任纠纷无须考察医疗过错情况,其核心问题是医疗产品是否存在质量缺陷的认定,一般也需要通过鉴定的方式来认定。如果由于植入的医疗器械在患者体内无法取出,无法进行科学分析和鉴定的,人民法院可以查明以下事实:首先,患者植入的医疗器械是否达到一般同类产品的使用年限,由此证明该医疗器械是否存在质量缺陷;其次,被告(生产者、销售者或医疗机构)能否证明该医疗器械未达到一般同类产品的使用年限,是原告自身原因造成的。如果被告无法举证证明,即视为该医疗器械存在质量缺陷。[④]

 需要说明的是,《侵权责任法》第54、58条的规定,与原来《民事证据规定》第4条第1款第(8)项的规定具有明显区别,在《侵权责任法》施行后,《民事证据规定》第4条第1款第(8)项的规定不应再适用。

4、证据认定及举证规则及审查规则

 患者一方请求医疗机构承担侵权责任,应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实。对于是否存在医疗关系,应综合挂号单、交费单、病历、出院证明以及其他能够证明存在医疗行为的证据加以认定。

 对当事人所举证据材料,应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容,或者遗失、销毁、抢夺病历,致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的,改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果;制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的,应承担相应的不利后果;病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的,不影响对病历资料真实性的认定。

患者一方请求医疗机构承担侵权责任,应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实,并提供医疗机构及其医务人员有过错的初步证据。对于是否存在医疗关系,应综合挂号单、交费单、病历、出院证明及其他能证明存在医疗行为的证据加以认定。

医疗机构以损害是由于患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗造成,或者医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务,或者限于当时的医疗水平难以诊疗等为由,主张不承担赔偿责任的,应承担举证责任。

在医疗损害赔偿纠纷案件中,对当事人所举证据材料,应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容,或者遗失、销毁、抢夺病历,致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的,改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利法律后果;制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的,应承担相应的不利法律后果;病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的,不影响对病历资料真实性的认定。

对于医疗损害责任纠纷,审理该类案件的总体思路和理念是:通过司法审判引导构建和谐医患关系,维护社会稳定。医疗损害责任纠纷案件审理中,需要解决的主要是举证证明责任分配问题。为此,《八民会纪要(民事部分)》根据《侵权责任法》的规定,结合审判实践,对患者和医疗机构各自的举证范围和举证责任提出了比较具体可行的意见。

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程昌平

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